BULLETIN d'INSCRIPTION 2011

Bulletin d’inscription : Le Trail du Bouton d’Or

Nom …………..            Prénom……………….        Tel………….

Adresse……………

Code postal……………………  Ville……………..

Année de naissance……………….. Sexe      F              M

Course :    1km 3km                 10km                23km

Club ou Association :

Si licencié F.F. Athlétisme N° de licence

Joindre la photocopie recto verso de  la licence en cours de validité en même temps que le bulletin d’inscription (ou licence triathlon)

Non licencié F.F. Athlétisme ou Triathlon :

Joindre un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme ou de la course à pieds en compétition datant de moins d’un an ou la photocopie visée et certifiée conforme par vous-même.

Droit d’inscription :

10 euros jusqu’au 25 octobre 2011 inclus

12 euros le samedi 29 octobre (de 14h30 à 17h au complexe sportif) et le jour de l’épreuve clôture à 8h30 impératif.

Chèque à l’ordre de « Association Familles Rurales »

Renvoyez le bulletin d’inscription clairement complété avec le droit d’inscription et la photocopie de licence ou le certificat médical avant le 25 octobre à :

Association Familles Rurales

Chez Christine Di Sinno

12, allée des Erables  21121 AHUY

Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus et j’autorise les organisateurs à prendre toute initiative en cas d’accident durant l’épreuve.

Le fait d’être engagé implique obligatoirement que le participant a pris connaissance du règlement et qu’il en accepte toutes les clauses.

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Pour le mineur signature obligatoire du responsable légal précédée du nom et prénom.